發(fā)布時間：2020/11/23
近日，一份“國家組織冠脈支架集中帶量采購公司報價梳理”刷新了冠脈支架的價格新低：平均中標(biāo)價７００元左右。
均價從１．３萬元跌到７００元——首批國家集中帶量采購的冠脈支架在天津開出令人震撼的“地板價”。與２０１９年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價達(dá)９３％。
新華社發(fā)表評論稱，一個小小的冠脈支架，背后是我國醫(yī)藥領(lǐng)域創(chuàng)新和醫(yī)療保障工作的長足發(fā)展。如一位心臟內(nèi)科醫(yī)生所說，自從有了國產(chǎn)支架，進(jìn)口支架的價格就從四五萬元的天價跳水到萬元左右。經(jīng)過２０年的發(fā)展，國產(chǎn)支 架成為**個也是**一個在國內(nèi)市場由國內(nèi)企業(yè)起主導(dǎo)作用的高端醫(yī)療器械。這正是此次集采能夠出現(xiàn)震撼低價的前提，也說明唯有發(fā)展創(chuàng)新，才能換來“議價權(quán)”，更好地保障人民健康。
冠脈支架大幅降價
縮減銷售灰色空間
１１月５日，冠脈支架全國集采在天津開標(biāo)。１１家企業(yè)２６款支架產(chǎn)品無分組競價，現(xiàn)場殺價慘烈，１０款中選產(chǎn)品無一超過８００元。
吉威醫(yī)療的ＥＸＣＲＯＳＳＡＬ產(chǎn)品中標(biāo)價格**，為４６９元／支。其余中標(biāo)產(chǎn)品單支價格由低至高分別為易生科技的愛立，報價５４９元；微創(chuàng)醫(yī)療的火鳥２，報價５９０元；樂普醫(yī)療的ＧｕＲｅａｔｅｒ，報價６４５元；美敦力的ｒｅｓｏｌｕｔｅ ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ，報價６４８元；微創(chuàng)醫(yī)療的ｆｉｒｅｋｉｎｇｆｉｓｈｅｒ，報價７５０元；金瑞凱利的Ｈｅｌｉｏｓ，報價７５５元；波士頓醫(yī)學(xué)的ＰＲＯＭＵＳ ＰＲＥＭＩＥＲ、ＰＲＯＭＵＳ Ｅｌｅｍｅｎｔ Ｐｌｕｓ，均報價７７６元；萬瑞飛鴻的ＮＯＹＡ，報價７９８元。
這次集采的價格降幅，已經(jīng)超出了國家醫(yī)保局的預(yù)期。國家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過本次集采，支架價格從均價１．３萬元左右降至７００元左右。與２０１９年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價９３％，國內(nèi)產(chǎn)品平均降價９２％，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價９５％，按意向采購量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約１０９億元。
值得注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用的主流產(chǎn)品基本中選，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向采購量的７０％以上。
北京大學(xué)**醫(yī)院心內(nèi)科教授劉兆平說，中標(biāo)產(chǎn)品基本覆蓋了臨床使用比較多的支架，完全可以滿足臨床的使用，也可以滿足病人的需求。
在集采現(xiàn)場，有醫(yī)藥代表稱，現(xiàn)在做個睫毛都不止這個價格。
北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心特聘研究員孫峰分析，目前集采報價只是單純的支架價格，沒有醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)、醫(yī)院的場地費(fèi)等，是兩種不同的價格體現(xiàn)。
孫峰希望，通過此次降價，一方面能夠降低患者的負(fù)擔(dān)，另一方面能夠提高醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，讓醫(yī)生有正當(dāng)?shù)氖杖耄s減冠脈支架銷售的灰色空間，有利于提高醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，有利于藥械銷售行業(yè)健康發(fā)展。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司司長鐘東波認(rèn)為，這次集采對藥械企業(yè)來說，不僅幫助其降低流通成本，還可以凈化行業(yè)生態(tài)。
而從監(jiān)管的角度來看，對產(chǎn)品質(zhì)量的要求也不會放松?！氨O(jiān)管的力度只會比過去加強(qiáng)，不會減弱。”天津市醫(yī)保局黨組成員、副局長張鐵軍表示，產(chǎn)品會和過去一樣，繼續(xù)保持原有的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量水平。
臨床應(yīng)用比較廣泛
流通環(huán)節(jié)水分*多
冠脈支架價格為何能如此“斷崖式下降”？接受《法治日報》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士分析稱，因?yàn)樵瓉淼膬r格“水分”太大。有人形容高值醫(yī)用耗材里的價格“水分”就像水盆里的毛巾，“拎起來就淋水，根本不用擠”。
《法治日報》記者隨機(jī)采訪公眾發(fā)現(xiàn)，人們對醫(yī)療器械這個名詞的認(rèn)知度并不是很高，但他們認(rèn)為醫(yī)療器械和藥品一樣不可或缺。
正是由于認(rèn)知度不高，所以人們往往對器械貴沒什么概念。而在醫(yī)改尚未啟航、醫(yī)療體系尚不健全的年代，器械要價之高，相比于藥品有過之而無不及。
近年來，相繼曝光的一些醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件，揭示出一條流通環(huán)節(jié)“黑色利益鏈”——從廠家、中間流通商到相關(guān)醫(yī)生，都有可能是鏈條上的一個環(huán)節(jié)。比如，有醫(yī)院某科室按照國內(nèi)耗材３０％、進(jìn)口耗材２５％、關(guān)節(jié)脊柱類耗材２０％、創(chuàng)傷類耗材３０％的比例，多次賬外非法收受供貨商回扣，這些“水分”**都由患者與醫(yī)?；饋碣I單。
以冠脈支架為例，冠心病*有效的治療方式是ＰＣＩ（經(jīng)皮冠狀動脈介入）手術(shù)。小巧而精細(xì)的冠脈支架，是這一手術(shù)中*為關(guān)鍵的耗材。ＰＣＩ手術(shù)的基本原理，就是將支架植入冠狀動脈血管，將動脈壁撐開，使血流恢復(fù)通暢。
《中國心血管健康與疾病報告２０１９》顯示，目前我國心血管病患病人數(shù)達(dá)３．３億；從２００９年到２０１９年，中國冠心?。ǎ校茫桑┦中g(shù)量從２３萬例發(fā)展到超過１００萬例，年增長速度為１０％至２０％。
中國心血管健康聯(lián)盟副主席霍勇曾公開一組數(shù)據(jù)：２０１８年，中國大陸地區(qū)冠心病介入治療的總病例數(shù)已達(dá)９１５２５６例，比２０１７年增加近１６萬例，近５年的復(fù)合增長率高達(dá)１５．０３％。隨著冠心病介入例數(shù)的飛速增長，人們對冠脈支架也提出了更高的要求。國產(chǎn)支架價格約為８０００元至１２０００元；進(jìn)口支架價格約為１８０００元至２００００元。
雖然近年來支架手術(shù)可以部分報銷，但對于農(nóng)村家庭來說費(fèi)用依然較高。
多位心血管病專家告訴《法治日報》記者，目前國產(chǎn)支架的生產(chǎn)工藝完全比得上進(jìn)口支架，因此絕大部分醫(yī)生都會建議患者使用國產(chǎn)的，除非患者需要的支架型號特殊或患者要求，醫(yī)生才會使用進(jìn)口支架。
“這次國家醫(yī)保部門的集中采購，之所以選擇冠脈支架先‘開刀’，主要原因在于目前冠脈支架臨床應(yīng)用比較廣泛，且屬于‘水分’比較大的一類高值耗材?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳在接受《法治日報》記者采訪時說。
據(jù)了解，冠脈支架的成本并不高，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)動輒萬元以上的價格，大部分“水分”都集中在流通環(huán)節(jié)。
鐘東波曾對媒體稱：“雖然冠脈支架價格均價１．３萬元，但實(shí)際上打包給代理商的價格也就在２０００多元，中間那部分完全是流通費(fèi)用?，F(xiàn)在我們大量直采生產(chǎn)企業(yè)，有明確的使用預(yù)期，藥械公司就可以不用去做推廣。這個錢省下來，企業(yè)公平合理的利潤空間還是有的，而且比一般產(chǎn)業(yè)可能還要高?！?br> 中國政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫也解釋說：“醫(yī)療器械價格虛高的現(xiàn)象比較普遍，醫(yī)療器械用量小，且是市場定價，所以更多還是流通領(lǐng)域的問題。醫(yī)療器械的供需之間是單向的，不存在市場選擇問題。因?yàn)獒t(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)院給病人做手術(shù)時需要使用器材，一般醫(yī)院有一兩個廠家的器械就了不起了?！?br> “廠家生產(chǎn)出某種醫(yī)療器械，經(jīng)過中間商批發(fā)，*后進(jìn)入醫(yī)院。所以在中間環(huán)節(jié)，可以限制醫(yī)院的加成價格，但其他中間環(huán)節(jié)基本無法限制。并且現(xiàn)在中間環(huán)節(jié)較多，每一環(huán)節(jié)都在加價，很多廠家可能會采取一些不正當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行營銷，所以價格就上去了，進(jìn)而形成一種價格居高不下的現(xiàn)象。”劉鑫說。
創(chuàng)新產(chǎn)品縮小差距
國產(chǎn)替代擠掉水分
值得注意的是，昂貴的高值耗材不止冠脈支架一種，為什么冠脈支架會成為全國性耗材集采的“先驅(qū)”呢？
這個問題的答案隱含著醫(yī)療器械行業(yè)的一個關(guān)鍵邏輯：國產(chǎn)替代。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，如今國產(chǎn)支架的市場份額超過７５％，樂普醫(yī)療、微創(chuàng)醫(yī)療、吉威醫(yī)療和賽諾醫(yī)療四家頭部企業(yè)占據(jù)了大部分市場，且比例相當(dāng)穩(wěn)定。
但同時，目前大部分醫(yī)療器械及耗材都面臨國外企業(yè)的技術(shù)壟斷和專利控制，無論是監(jiān)管層還是下游采購，基本沒有選擇權(quán)。神經(jīng)介入器械、手術(shù)機(jī)器人、人工關(guān)節(jié)等高精尖領(lǐng)域的?？坪牟模瑖a(chǎn)和進(jìn)口的比例幾乎倒置。除了耗材之外，高端醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域也由外企壟斷，８０％的ＣＴ市場、９０％的超聲波儀器市場、９０％的磁共振設(shè)備均為國外品牌所占據(jù)。
高性能核磁共振成像系統(tǒng)、高端ＣＴ機(jī)價格通常在５００萬元以上，而高性能的設(shè)備意味著更清晰的圖像，在腫瘤等疾病診斷上面，高一個清晰度意味著能看到更詳細(xì)的人體組織信息。幾十個像素點(diǎn)的差距，就能影響醫(yī)生對疾病的診 斷。
“目前，我國多數(shù)耗材是可以國產(chǎn)的，盡管國產(chǎn)產(chǎn)品和進(jìn)口產(chǎn)品在質(zhì)量上還有一定差距，但并非完全需要依賴國外產(chǎn)品，可能只有部分耗材需要依賴國外產(chǎn)品。但近年來確實(shí)應(yīng)該讓企業(yè)把更多的注意力集中在產(chǎn)品創(chuàng)新上，而不是在產(chǎn)品推銷上。企業(yè)要通過產(chǎn)品創(chuàng)新降低成本，縮小自己的產(chǎn)品與進(jìn)口產(chǎn)品間的差距?！蓖踉勒f，不過也不影響單純追求**價，因?yàn)樗幤泛秃牟奶厥猓c人的生命安全相關(guān)，而現(xiàn)在國內(nèi)的藥品和耗材質(zhì)量參差不齊。
近年來，國家相關(guān)部門推出一系列政策，試圖擠掉高值醫(yī)用耗材的“水分”。
在劉鑫看來，擠掉高值醫(yī)用耗材“水分”仍然存在困難，但不是太難。
“現(xiàn)在的問題是，要從醫(yī)院進(jìn)行限制，尤其從醫(yī)保范圍進(jìn)行限制。這次國家醫(yī)保局的行為恰恰能夠有效擠掉‘水分’，把價格降下來，形成良性循環(huán)。”劉鑫說，“從某種角度來說，過去衛(wèi)生行政部門和藥監(jiān)部門甚至可能是一個利益的分享者，所以不會推動進(jìn)程。現(xiàn)在因?yàn)樯婕搬t(yī)保資金，所以醫(yī)保部門要去動這塊蛋糕。”
劉鑫認(rèn)為，這次集中帶量采購是一個好兆頭，通過一些行政手段干預(yù)，或許才能將“水分”擠出去。
規(guī)范醫(yī)療器械發(fā)展
價格質(zhì)量做好平衡
在冠脈支架的中標(biāo)價曝光后，有支架廠商隨即向媒體表示，冠脈支架不再屬于高值耗材產(chǎn)品了，甚至直言“原來院內(nèi)冠脈支架市場規(guī)模大概在１２０億元左右，但這次帶量采購，市場規(guī)模降至１０億元以內(nèi)。未來５年內(nèi)，這一市場也許不會再有創(chuàng)新產(chǎn)品出現(xiàn)，帶量采購擠掉了行業(yè)‘水分’，而如今的‘地板價’也沒有留出一定的創(chuàng)新空間”。
對此，劉鑫表示不認(rèn)可，“醫(yī)療器械價格定那么高，并不是醫(yī)療器械的權(quán)利人享受了價格。從權(quán)利保護(hù)的角度而言，支架與其他專利產(chǎn)品是一樣的，過了專利保護(hù)期后誰都可以生產(chǎn)。從這個角度來說，與發(fā)明創(chuàng)造沒有太多的關(guān)系。只要還有專利保護(hù)機(jī)制，就有人會去發(fā)明創(chuàng)造”。
王岳則提出另一種看法：“集采帶來價格的降低可能導(dǎo)致企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)的合理利潤無法得到保障，政府集合大量的采購訂單，以量換價，企業(yè)往往沒有辦法應(yīng)對這種橫向的集團(tuán)采購，要么出局，要么答應(yīng)低價?！?br> 王岳進(jìn)一步分析，目前行業(yè)內(nèi)存在的亂象主要是商業(yè)賄賂等，集采的目的在于把不合理的成本壓縮下去。但客觀而言，集采帶來價格的降低可能導(dǎo)致企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)的合理利潤無法得到保障，所以集中采購可能并不是一種*好的采購方式，但現(xiàn)在又想不出更好的解決方案，所以這是一種次好選擇。
“也許伴隨著互聯(lián)網(wǎng)藥品和耗材銷售的普及，可能會逐漸從集中采購變?yōu)榉稚⒉少彛?dāng)藥品或器材價格的虛高在短時間內(nèi)被壓下去以后，或許可以通過集中采購向分散采購過渡的方式找到價格的*佳合理平衡點(diǎn)?！蓖踉勒f。
王岳認(rèn)為，國內(nèi)的藥品和耗材確實(shí)存在一個問題，即如果不去設(shè)定政府的集采價格，則會出現(xiàn)價格虛高；如果集中采購價格過低，又可能會出現(xiàn)質(zhì)量問題和創(chuàng)新停滯不前。因此，要思考如何在二者之間找到一個平衡點(diǎn)。
對于未來天價醫(yī)療器械的破局之路，劉鑫認(rèn)為有兩個方面值得關(guān)注：
**，醫(yī)院要回歸公益性，政府主辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個非盈利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但現(xiàn)在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著非盈利的旗號進(jìn)行盈利，因?yàn)樵谡疀]有投入的情況下，如果醫(yī)院不盈利，就沒辦法給職工發(fā)工資，所以政府要為醫(yī)療行業(yè)提供補(bǔ)貼。
第二，可以通過一些其他的參與機(jī)制對流通環(huán)節(jié)、生產(chǎn)環(huán)節(jié)加以制約，如像藥監(jiān)部門的帶量采購等。
王岳的建議則是除了管行賄人外，還得管受賄人，“新的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法建立了醫(yī)師的終身禁業(yè)制，如果是因?yàn)樯虡I(yè)賄賂受到了行政處罰，追究了刑事責(zé)任，今后就不能再注冊成為醫(yī)生。執(zhí)照一旦被吊銷，則是永遠(yuǎn)吊銷，不能再從事這個行業(yè)”。
王岳同時提到，目前醫(yī)務(wù)人員的收入和待遇出現(xiàn)了兩極分化的現(xiàn)象，高的非常高，低的非常低。應(yīng)該大幅度縮小醫(yī)務(wù)人員的收入差距，特別是全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的收入差距。
“還應(yīng)鼓勵企業(yè)直銷，甚至要求生產(chǎn)企業(yè)必須直銷，不允許搞代理制，將現(xiàn)在的藥品和耗材經(jīng)銷商變成配送商，通過直銷模式把所有流通環(huán)節(jié)的道德風(fēng)險、法律責(zé)任轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)企業(yè)，生產(chǎn)企業(yè)一般不敢實(shí)施商業(yè)賄賂行為?！蓖踉?說。
此外，王岳還建議，建立企業(yè)黑名單制度，將有相關(guān)行賄行為的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)納入黑名單，幾年內(nèi)禁止銷售。